Diyabet ve Hipertansiyon

Diabetes Mellitus’un en önemli makrovasküler komplikasyonu (büyük damar hasarı) koroner kalp hastalığıdır. Diabetik bireylerde koroner kalp hastalığı oranı, diabetik olmayan bireylere kıyasla oldukça yüksektir (% 2-5’ e karşılık % 40-50’ lere varan değerler). Kalp damar hastalıkları özellikle kadınlarda olmak üzere her iki cinste de önde gelen ölüm nedeni olup; kadınlarda 2, erkeklerde 4 kat daha sık görülmektedir. Diabetik olguların en önemli hastalık ve ölüm nedeni yine kalp damar hastalıklarıdır. Diğer bir ifade ile, söz konusu hastaların büyük çoğunluğu kalp damar hastalıkları nedeni ile hastaneye yatmakta ve yine büyük çoğunluğu aynı nedenle hayatını kaybetmektedir. Son yıllarda yayınlanan kardiyoloji kılavuzlarında Diabetes Mellitus koroner kalp hastalığı eşdeğeri kabul edilmektedir. Diabetik bireylerde mevcut çeşitli koroner kalp hastalığı risk faktörlerinden dislipidemi (kan yağlarının nitelik ve / veya niceliksel bozukluğu) ve hipertansiyon geri dönüşümlü risk faktörleridir. Diabet hastalarında hipertansiyon varlığı koroner kalp hastalığı riskini 3, dislipidemi varlığı ise 4 kat arttırır. Epidemiyolojik çalışmalar diabetik olgularda hipertansiyon sıklığının diabetik olmayanlara göre yaklaşık 2 kat yüksek olduğunu göstermektedir. Tip II Diabetes Mellitus (insüline bağımlı olmayan diabet) hastalarının % 60-70’i hipertansiftir. Tip 1 Diabetes Mellitus (insüline bağımlı diabet) olgularında hipertansiyon sıklığı tip II diabetiklerden farklı olup, bu bireylerde hipertansiyon böbrek hastalığının ortaya çıkışı ve ilerlemesi ile paralellik gösterir. 20-30 yıllık diabet öyküleri olan tip 1 diabetiklerde bu oran yaklaşık % 50’dir. Diabet genellikle hipertansiyon ve obezite ile birliktelik göstermektedir. Diabet ve hipertansiyon birlikteliğinde hedef organ hasarı belirgin olarak artar. Tip II diabet veya glukoz intoleransı (gizli şeker), hipertansiyon, dislipidemi, insülin direnci, insülin yüksekliği ve santral obezite (elma tipi şişmanlık) ile karakterize bir durum tarif edilmiştir. En yaygın kullanılan adı ile Metabolik Sendrom X denen bu sendromun parametreleri koroner kalp hastalığı için risk faktörüdür. Diabet olgularında görülen hipertansiyon kalp damar hastalığı riskini 3 kat arttırır. Bu ölümcül ikili; ani kalp kaynaklı ölüm, koroner kalp hastalığı, kalp yetmezliği, serebrovasküler hastalık (inme vs.) ve yaygın damar hastalığı ile sonuçlanabilir. Diğer yandan diabetik nefropati ( diabet kaynaklı böbrek hasarı) ve diabetik retinopati (diabet kaynaklı gözdibi hasarı) ile sonuçlanan mikrovasküler komplikasyonlar (küçük damar hasarı) da ayrıca hastalık hali ve ölüm oranlarının artmasına katkıda bulunur. Başta İngiltere’de yürütülmüş olan UKPDS çalışması olmak üzere yapılan pek çok çalışma bize, diabet hastalarında kan şekerini düşürmenin kalp damar hastalıklarını önlemede tek başına yeterli olmayacağını, hipertansiyon ve dislipidemi başta olmak üzere diğer risk faktörlerinin de düzeltilmesi gerektiğini göstermiştir. Hedeflenen kan basıncı düzeyi diabetik olgularda 130 / 80 mmHg’nin altıdır. Burada gözden kaçırılmaması gereken bir nokta , antihipertansif tedavinin amacının sadece kan basıncını düşürmek değil toplam kalp damar hastalığı riskini azaltmak olduğudur. Kan basıncının normal hedeflere ulaşması kalp damar hastalıkları riskini belirgin olarak azaltır. Buna ek olarak özellikle ACE I ve A2RB blokerleri (renin - angiotensin sitemini bloke eden ilaçlar) kan basıncını düşürücü etkilerine ilaveten, bu etkilerinden bağımsız olarak kalp damar hastalıkları riskini de azaltmaktadır. Yine söz konusu gruba dahil ilaçlar renoprotektif (böbrek koruyucu) etki bakımından diğer gruplara kıyasla daha üstündürler. Özetle; diabet hastalarında temel yaklaşım kan basıncını hedef düzeylere getirmektir. Hedef kan basıncı değerlerine ulaşmak için ise hastaların büyük kısmında birden fazla ilaç kullanımına (ilaç kombinasyonuna) ihtiyaç duyulmaktadır. Bu gün için güncel yaklaşım; ilaç seçiminde renin-angiotensin sitemini bloke eden ilaçları öncelikli olarak tercih etmektir. Tedaviye bu grup ilaçlardan biri ile başlayıp kombinasyona ihtiyaç duyulduğunda diğer bir anti hipertansif eklenmesi uygun görülmektedir.