Gebelikte Diyabet

Gebelik ve diyabet konusu; gebelikte ortaya çıkan diyabet (gestasyonel diyabet) ve diyabetik gebe (pregastasyonel diabet) olmak üzere başlıca iki çerçevede ele alınmakta olup, bu sayıda yalnızca gestasyonel diabet üzerinde durulacaktır. Normal seyreden gebeliklerde dahi anne adayında ortaya çıkan bazı değişiklikler, anne ve bebeğin yaşamını tehdit edebilir. Bundan dolayı anne adayının gebelik öncesinde, vücudun temel fonksiyonları ile düşüklere ve sakat bebek doğumuna neden olabilen virütik hastalıklar açısından kontrolden geçmesi hayati öneme sahiptir. Kontrol sonrası herhangi bir tıbbi sakınca olmaması durumunda gebeliğe karar verilmesi uygun olur. Gebelik nedeni ile oluşabilecek sorunların başında diabet gelir. Basitçe ifade edecek olursak Diabetes Mellitus (şeker hastalığı) insülin salgılanması ve/veya insülinin etkisindeki yetersizlik nedeni ile ortaya çıkan, gıdalarla alınan karbonhidrat, yağ ve protein kullanımındaki bozukluktur. Gestasyonel diabet; gebelik öncesinde belirti vermeyen ancak gebelikle birlikte aşikar hale gelen diabet olarak tanımlanabilir. Gebelikte ilk üç ayın bitiminden itibaren oluşan hormonal değişiklikler sonucu vücutta, kan şekeri seviyelerinden birinci derecede sorumlu olan insüline karşı direnç gelişir. Bu direnç artışında, gebelikte yüksek miktarda salgılanan hormonlar - HPL (Human Plasental Laktojen), östrojen, progesteron, prolaktin, kortizol ve büyüme hormonu - rol oynar. Sıklığı % 1 ile 4 arasında değişen gestasyonel diabet gebelik sona erdikten sonra çoğu vakada ortadan kaybolur. Vakaların bir kısmı ise glukoz kullanımı bozuk veya diabetik olarak hayatlarına devam eder. Özetle, vakaların yaklaşık % 50’ si takip eden yıllarda diabetik olacaklardır. Tanısal yaklaşım anne adayının risk sınıflamasına göre yapılır, anne adayları kabaca düşük ve yüksek riskli olmak üzere iki grup olarak ele alınır. Düşük Riskli Gebeler: Ailede diabet öyküsü olmaması, 25 yaşından küçük olmak, normal kiloya sahip olmak, önceki gebeliklerinde herhangi bir sorun yaşamamış olmak. Yüksek Riskli Gebeler: Ailede diabet varlığı, ileri yaş, şişmanlık, önceki gebeliklerinde diabet tespit edilmiş olmak, tekrarlayan düşük öyküsü varlığı, sakat ve/veya iri bebek (4000 gramın üzerinde) doğurmuş olmak. Ne Yapmalı ? Tüm anne adayları – risk grubuna bakılmaksızın- gebeliklerinin 24-28. haftalarında gestasyonel diyabet için tarama yaptırmalıdırlar. Bu tarama testi, günün herhangi bir saatinde gebenin aç olup olmadığına bakılmaksızın 50 gram glukoz verilerek yapılır. Glukoz alımından bir saat sonra ölçülen kan şekeri 140 mg/dl altında ise normal kabul edilir, 140 mg/dl’nin üzerinde ise 3 saatlik glukoz yükleme testi (OGTT) uygulanır, 200mg/dl’nin üzerinde ise gastasyonel diabet tanısı konur. Yükleme testi çoğunlukla; en az 3 gün serbest karbonhidratla beslenme sonrası, 100 gram glukoz verilerek, açlık ve izleyen 3 saat boyunca saat başı kan örnekleri alınarak uygulanır. Bu konuda Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve Amerikan Diabet Cemiyeti (ADA) ‘nın tanı kriterleri farklı olup aşağıda tablo halinde sunulmuştur. Gebe daha önce bahsedilen yüksek risk grubuna dahilse 24. haftadan önce de tarama testi yapılabilir, -bu gruba tarama testi yerine doğrudan yükleme testi de uygulanabilir. Yine, yüksek risk grubuna dahil olan gebenin 28. hafta glukoz yükleme testi normal ise 30-32. haftalarda test tekrarlanabilir. Diyabetik gebede anne ve çocuğa ait istenmeyen bir çok sorun ortaya çıkabilir. Bunlar; anne ölümü, intrauterin bebek ölümü, düşük, polihidramniyos (çocuğun içinde bulunduğu amniyon sıvısının fazla olması), preeklampsi (tansiyon yükseliği ile seyreden ciddi bir hastalık), plesentanın erken ayrılması, doğumsal anomaliler, yeni doğan ölümü, ölü doğum sıklığında artış, annede idrar yolu ve mantar enfeksiyonları ve yeni doğanda: RDS (solunum sistemi gelişiminin olumsuz etkilenmesi), makrozomi (4000 gram üzerinde bebek ağırlığı), yeni doğan hipoglisemisi (kan şekeri düşüklüğü), hiperbiluribinemi (uazamış yeni doğan sarılığı) ve hipokalsemi (kan kalsiyum düşüklüğü) olarak sayılabilir. Tedavi ve İzlem Gestasyonel diabet tedavisi öncelikle tıbbi beslenme tedavisidir. Dietin kabaca % 50-55’i karbonhidrat, %30’u yağ, % 20 ‘si proteinden oluşmalıdır.Alınması gereken günlük kalori miktarı gebelik öncesi ideal kiloya göre hesaplanır ve ortalama kilo başına 25-35 kcal'dir. Anne zayıfsa (< % 80 ideal ağırlık) 40 kcal / mevcut kg/gün Anne obez ise (% 120-150 ideal ağırlık) 24 kcal / mevcut kg/gün Anne morbid obezse (>% 150 ideal ağırlık) 12-20 kcal / mevcut kg/gün Hastaların bu dönemde demir ve kalsiyum ihtiyaçları karşılanmalı, hastalar günlük aktivitelerine devam etmeli, egzersiz ve yürüyüşler ile kilo vermeye çalışmalıdır. Diet ve egzersiz ile kan şekerleri hedef düzeyde tutulamıyorsa insülin tedavisine geçilmelidir. Hedef kan şekeri düzeyleri Açlık 60-100 mg/dl 1. Saat tokluk 100-140 mg/dl 2. Saat tokluk 100-120 mg/dl Gece 80-100 mg/dl Doğum eylemi esnasında 60-100 mg/dl HbA1C < %6 İlk üç ayda bulantı ve kusmalar varsa hipoglisemi riski artar, insülin gereksinimi azalabilir. Özellikle bu dönemde sık kan şekeri takibi yapılmalıdır. Kan şekerinin 200 mg/dl üzerinde bulunması halinde idrarda mutlaka keton bakılmalı ve pozitif saptanması durumunda doktora danışılmalıdır. Sakkarin içeren tatlandırıcılar bebek üzerinde zararlı etki yaptıkları gösterilmemiş olmakla birlikte plesentadan geçmektedir. Aspartam içeren tatlandırıcılar plesentadan geçmediğinden rahatlıkla kullanılabilir. Gebelik süresince yetersiz karbonhidrat alımı, insülin yapıp öğün atlamak, aşırı egzersiz yapmak ve gebelik kusmaları nedenleri ile hipoglisemi görülebilir, ki bu durumda sık kan şekeri takibi ketoasidoz gibi hipoglisemiyi de önleyecektir. 32. haftadan itibaren haftada bir fetal iyilik testleri yapılmalıdır. Belirli aralıklarla ultrasonografik ölçümler ile fetüsün büyüklüğü, plasentanın durumu ve amniyon sıvısının miktarı değerlendirilmelidir. Burada son derece önemli olan nokta gestasyonel diabet tanısı alan hastalar doğumdan sonra da izlenmeli ve doğum sonrası 6-8. haftalarda 75 gram glukoz yükleme testi ile kalıcı diabetin yerleşip yerleşmediği tespit edilmelidir.